Certificación de Paciente Nuevo

Certificación de Paciente

Información

Todos los pacientes menores de 21 años necesitan 2 certificaciones y proporcionar información y documentos a los padres.
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Certifico que la información antes provista es COMPLETA y CORRECTA y Acepto establecer una relación médico-paciente de buena fe con el doctor.
*Debe estar de acuerdo en aceptar una relación de buena fe entre usted y el médico.
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Por favor, provea una identificación válida con Foto (pasaporte, licencia de conducir, Real ID) o Por favor, provea una foto de cara con fondo blanco (puede ser tomada con tu celular; NO usar espejuelos, sombreros ni artículos sobre su cabeza o alrededor de la cara) o De tener evidencia médica (MRI, Labs, Receta, medicamentos recetados, Diagnóstico, recomendación médica previa de Cannabis, entre otros), por favor, provea copia o foto.

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